尊厳死宣言公正証書の作成
（１） 尊厳死宣言公正証書は、嘱託人の尊厳死宣言を公証人が聞き取って公正証書に作成するもので、事実実験公正証書とされています。
（２） 文例としては、次のような条項が一般的です。
第１条 私〇〇は、私が将来病気に罹り、それが不治であり、かつ、死期が迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。
１ 私の疾病が現在の医学では不治の状態に陥り既に死期が迫っていると担当医を含む２名以上の医師により診断された場合には、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないでください。
２ しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施してください。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。
第２条 この証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族である次の者の了承を得ております。
（続柄） 〇 〇
昭和 年 月 日生
（続柄） 〇 〇
昭和 年 月 日生
私に前条記載の症状が発生したときは、医師も家族も私の意思に従い、私が人間として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるよう御配慮ください。
第３条 私のこの宣言による要望を忠実に果して下さる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。
警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの者を犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。
第４条 この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。